Yo, _____________________________, autorizo a Abide (MORAR) Free Clinics (clinica gratis) y la Iglesia Adventista del Séptimo Día de Poulsbo usar, reproducir y/o publicar todos los materiales escritos y/o visuales, incluyendo fotografías que me pertenecer. Entiendo que este material puede ser utilizado en varias publicaciones, comunicados de prensa o para otros esfuerzos relacionados. Este material también puede aparecer en el sitio web (Internet) de la Iglesia Adventista del Séptimo Día de Poulsbo. Esta autorización es continua y sólo puede ser terminada por indicación específica de esta autorización. En consecuencia, la Iglesia Adventista del Séptimo Día de Poulsbo puede publicar materiales, usar mi nombre, fotografía y/o hacer referencia a mí de cualquier manera que la Iglesia Adventista del Séptimo Día de Poulsbo considere apropiada para oportunidades publicitarias.
La clínica de salud ABIDE es para pacientes de bajos ingresos que tienen un problema dental o de visión y no tienen seguro dental / de la vista (cobertura privada o de Medicaid) o los medios financieros para pagar la atención en este momento. Los dentistas voluntarios con licencia / profesionales de la visión que utilizan las clínicas de salud gratuitas de ABIDE proporcionarán tratamiento. Entiendo que el (los) dentista(s) profesionales de vision que provee(n) los servicios lo están haciendo sin recibir el pago directamente de mí, el paciente. Entiendo y reconozco que el(los) dentista(s)/ profesionales de vision que brinda(n) tratamiento(s) está(n) bajo la supervisión de ABIDE Free Health Clinics no están controlados por las organizaciones que brindan apoyo a la clínica de salud gratuita. Autorizo a los dentistas y profesionales de la vista de Abide Free Health Clinics y / o auxiliares dentales / de la vista de su elección, para realizar el siguiente tratamiento dental, cirugía oral y / o procedimiento (s) de visión, incluiyendo el uso de cualquier anestesia local necesaria o aconsejable, radiografías (rayos X) o ayudas de diagnóstico.
hay riesgos involucrados en este tratamiento y por la presente reconozco que estos riesgos me serán explicados, que tendré la oportunidad de hacer preguntas sobre el tratamiento y los riesgos, y que entiendo el riesgo completamente.
el éxito del tratamiento dental / de la vista que se proporcionará requerirá que el paciente y / o tutor (s) del paciente sigan las instrucciones postoperatorias y posteriores al cuidado del dentista (s) / profesional (s) de la vista (s). Estoy de acuerdo en que el éxito del tratamiento requiere que se sigan todas las instrucciones postoperatorias y posteriores al cuidado y que se deben mantener visitas regulares al consultorio según lo programado por mi dentista / oftalmólogo y sus auxiliares.
durante el curso del tratamiento circunstancias imprevistas pueden requerir procedimientos adicionales o diferentes de las discutidas. Por lo tanto, autorizo y solicito la realización de cualquier procedimiento adicional que se considere necesario o deseable para la salud y el bienestar de la salud y el bienestar oral/visual, a juicio profesional del dentista / profesional de la visión.
riesgos y complicaciones asociados con la administración de anestesia local, sedación y medicamentos. Los más comunes de estos son hinchazón, sangrado, dolor, náuseas, vómitos, moretones, hormigueo y entumecimiento de los labios, encías, cara y lengua, reacciones alérgicas, hematoma (hinchazón o sangrado en o cerca del sitio de inyección), desmayos, riesgos como desfavorables reacciones a los medicamentos en el colapso respiratorio y cardiovascular (interrupción de la respiración y la función cardíaca) y falta de oxígeno en el cerebro que podría provocar coma o la muerte. Entiendo y he sido informado de los riesgos y complicaciones anteriores.
el uso de anestesia local dependiendo del juicio/consejo del dentista. Entiendo y he sido informado de los riesgos y complicaciones anteriores.
a los dentistas / profesionales de la visión a usar fotografías, radiografías, otros materiales de diagnóstico y registros de tratamiento con fines de enseñanza, investigación y publicaciones científicas.
he leído y entiendo este consentimiento, y que todas las preguntas sobre los procedimientos serán respondidas de manera satisfactoria, y entiendo que tengo derecho a recibir respuestas a las preguntas que puedan surgir durante y después del curso de mi tratamiento.
este consentimiento permanecerá vigente hasta el momento en que decida rescindirlo.
Este aviso describe cómo se puede usar su información de salud. Por favor revíselo cuidadosamente. Estamos obligados por ley a mantener la información de su salud privada y protegida (PHI), a proporcionar prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida y a notificar a las personas afectadas después de una violación de la información de salud protegida no segura. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras esté vigente. Este aviso entra en vigencia en la fecha de la firma y permanecerá vigente hasta que lo reemplacemos. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos por la ley aplicable, y de hacer efectivas las nuevas disposiciones del aviso para toda la información de salud que mantenemos. Cuando realicemos cambios significativos en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y publicaremos el nuevo aviso de manera clara y destacada en nuestra ubicación de práctica, y proporcionaremos copias del nuevo aviso a pedido. Puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este aviso, comuníquese con nosotros utilizando la información al final de este aviso.
Podemos usar y proveer su información médica para diferentes propósitos, incluyendo operaciones de tratamiento y atención médica. Para cada una de estas categorías, hemos proporcionado una descripción y un ejemplo.. Alguna información relacionada con el VIH, la información genética, los registros de abuso de alcohol y / o sustancias, y los registros de salud mental pueden tener derecho a protecciones especiales de confidencialidad bajo la ley estatal o federal aplicable. Cumpliremos con estas protecciones especiales en lo que respecta a los casos aplicables que involucran este tipo de registros.
Podemos usar y proveer información de salud para su tratamiento. Por ejemplo, podemos proveer su información de salud a un especialista que le brinde tratamiento. Podemos usar y proveer su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica. Por ejemplo, atención médica incluye actividades de evaluación y calidad de mejora, la realización de programas de capacitación y actividades de licencia. Podemos proveer información médica a su familia o amigos o cualquier otra persona identificada por usted mientras estén involucradas en su atención médica. De igual manera, podemos proveer información a un representante del paciente. Si una persona tiene la autoridad por ley para tomar decisiones de atención médica en su nombre, trataremos a ese representante del paciente de la misma manera que lo trataremos a usted, con respeto y confidencialidad a su información de salud.
Podemos usar o proveer información de su salud para ayudar en los esfuerzos de ayuda en casos de desastre. Podemos usar o proveer su información de salud cuando así lo exija la ley. Podemos proveer a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas dependiendo las circunstancias. Podemos proveer a los funcionarios federales autorizados la información de salud requerida para actividades legales de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional. Podemos dar a instituciones correccionales o funcionarios encargados de hacer cumplir la ley que tengan custodia legal, la PHI de un recluso o paciente.
Podemos proveer información de su salud para actividades de salud pública, incluyendo información a: Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades Reportar abuso o negligencia infantil Informar reacciones a medicamentos o problemas con productos o dispositivos Notificar el retiro, reparación o reemplazo de productos o dispositivos Notificar cuando una persona pudo haber estado expuesta a una enfermedad o condición Notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica.
Proveeremos su información de salud a la Seguridad del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando sea necesario para investigar o determinar el cumplimiento de HIPAA.( Ley federal que establece normas acerca de quienes pueden ver y recibir información sobre su salud). Proveeremos su PHI (Información protegida sobre su salud) en la medida autorizada y en la medida necesaria para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación del trabajador u otros programas similares establecidos por la ley. Podemos dar su PHI o fines de aplicación de la ley según lo permita HIPAA, según lo exija la ley o en respuesta a una citación u orden judicial. Si está involucrado en una demanda o disputa, podemos dar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos dar información médica sobre usted en respuesta a una citación, solicitud de proceso legal instituido por otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se han realizado esfuerzos, ya sea por la parte solicitante o por nosotros, para informarle sobre la solicitud u obtener una orden que proteja la información solicitada.
Podemos proveer su PHI (Información protegida sobre su salud) a una agencia de supervisión para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones, inspecciones y credenciales, según sea necesario para obtener la licencia y para que el gobierno supervise el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles. Podemos dar su PHI a investigadores cuando su investigación ha sido aprobada por una junta de revisión institucional o una junta de privacidad que ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido protocolos para garantizar la privacidad de su información. Podemos proveer su PHI a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También daremos PHI a los directores de funerarias de conformidad con la ley aplicable para permitirles llevar a cabo sus funciones. Podemos comunicarnos con usted para proporcionarle información sobre nuestras actividades patrocinadas, incluyendo los programas de recaudación de fondos, según lo permita la ley aplicable. Si no desea recibir dicha información de nosotros, puede optar por no recibir la información.
Se requiere su autorización, con algunas excepciones, para el proporcionamiento de notas de psicoterapia, el uso de PHI para marketing y para la venta de PHI. También obtendremos su autorización por escrito antes de usar o dar su PHI para fines distintos de los previstos en este aviso (o según lo permita o exija la ley). Puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento. Al recibir la revocación por escrito, dejaremos de usar o dar su PHI, excepto en la medida en que ya hayamos tomado medidas en función de la autorización.
Usted tiene derecho a ver u obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Debe hacer una solicitud por escrito. Puede obtener un formulario para solicitar acceso utilizando la información de contacto que figura al final de este aviso. También puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección que figura al final de este aviso. Si solicita información que mantenemos en papel, podemos proporcionarle fotocopias. Si solicita información que mantenemos electrónicamente, tiene derecho a una copia electrónica. Utilizaremos el formulario y el formato que solicite si es fácilmente producible. Cobraremos una tarifa razonable basada en el costo por el costo de los suministros y la mano de obra de la copia, y por el franqueo si desea que se le envíen copias por correo. Póngase en contacto con nosotros utilizando la información que figura al final de esta información para obtener una explicación de nuestra estructura de tarifas. Si se le niega una solicitud de acceso, tiene derecho a que se revise la negación de acuerdo con los requisitos de la ley aplicable.
Con la excepción de ciertas publicaciones, usted tiene derecho a recibir un informe de salud de acuerdo con las leyes y regulaciones aplicables. Para solicitar un informe de publicación de salud, debe enviar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Si solicita esta información más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo por responder a las solicitudes adicionales.
Tiene derecho a solicitar restricciones adicionales sobre nuestro uso de proveer su PHI enviando una solicitud por escrito al Oficial de privacidad. Su solicitud por escrito debe incluir (1) qué información desea limitar, (2) si desea limitar nuestro uso, de proveer o ambos, y (3) a quién desea que se apliquen los límites. No estamos obligados a estar de acuerdo con su solicitud, excepto en el caso en que la información sea a un plan de salud con el fin de llevar a cabo el pago u operaciones de atención médica, y la información se refiera únicamente a un artículo o servicio de atención médica para el cual usted o una persona en su nombre (que no sea el plan de salud), ha pagado nuestra práctica en su totalidad.
Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos. Debe hacer su solicitud por escrito. Su solicitud debe especificar los medios alternativos o la ubicación y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se manejarán los pagos bajo los medios alternativos o la ubicación que solicite. Nos adaptaremos a todas las solicitudes razonables. Sin embargo, si no podemos comunicarnos con usted utilizando las formas o ubicaciones que ha solicitado, podemos comunicarnos utilizando la información que tenemos.
Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información de salud. Su solicitud debe ser por escrito, y debe explicar por qué la información debe ser enmendada. Podemos rechazar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Si aceptamos su solicitud, modificaremos su(s) registro(s) y se lo notificaremos. Si rechazamos su solicitud de enmienda, le proporcionaremos una explicación por escrito de por qué la rechazamos y le explicaremos sus derechos.
Recibirá notificaciones de violaciones de su información médica protegida no segura, según lo exija la ley. Apoyamos el derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna manera si decide presentar una queja con nosotros o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
